Промо

Диагностика, персональная медицина и революция в онкологии

7 декабря 2016

Доктор Виктор Леви, врач высшей категории, основатель и ведущий специалист сети клиник LevIsrael (Израиль) рассказывает о том, что из себя представляет персональная медицина, что нового в диагностике онкологии, и почему эти знания для нас революционны. (Партнерский материал)

Начну с парадокса: при стремительном развитии технологий и накоплении знаний, современная медицина продолжает пробуксовывать в одной из важнейших своих областей — диагностике. Речь идет не только о странах третьего мира и даже не о бывшем соцлагере, тенденция распространяется и на европейские страны. Конечно, есть исключения, но я говорю об общем положении дел. Особенно плачевно ситуация обстоит в государственном секторе.

Поясню: во многих развитых странах существует “институт семейной медицины”. Есть семейный врач, задачей которого является сбор и анализ анамнеза, принятие решения о дальнейших действиях, а также привлечение профильных врачей-специалистов. Иными словами, семейный врач — это такой сase manager, диагност, от профессионализма, усилий и вовлеченности в процесс которого зависит здоровье, а зачастую и жизнь пациента. Это сродни работе дирижера — от грамотного case manager’а требуется умение виртуозно управлять мультидисциплинарным медицинским оркестром из врачей-специалистов, лабораторий и современных методов исследований. Он должен иметь высокий уровень квалификации и мотивации, уметь принимать сложные решения, неся за них в дальнейшем ответственность. Совершенно очевидно, что подобный врач просто обязан отслеживать новейшие тенденции в медицине и уметь оперировать обширной и порой противоречивой информацией.

levi1Знаете, я очень не люблю сериал “Доктор Хаус”. Как профессиональный диагност, я вижу в нем фактические ошибки, и они меня раздражают. К счастью, сценарные ляпы не приводят к фатальным последствиям. В отличие от реальной жизни.

Даже в развитых странах case manager’ы, как правило, не берут на себя достаточно ответственности. Иногда причина тому — отсутствие мотивации, иногда — загруженность и отсутствие времени на глубокий анализ. Бывает, что не хватает опыта и знаний в той или иной области. Тогда функция такого врача сводится к минимально необходимым действиям — выписать таблетки, либо перенаправить пациента к профильному специалисту в случае необходимости. А в госмедицине есть еще один фактор: от врача требуется лояльность системе в виде экономии на всем, что возможно. Экономия такого рода положительно влияет на послужной список врача в системе.

Правильная диагностика

Что должен уметь и иметь case manager? Во-первых, доступ к самым лучшим врачам. Иногда недостаточно тех, кто работает в вашей клинике, и надо обращаться к коллегам из других больниц и центров. Например, мы в нашей клинике в каждом сложном случае собираем консилиум еще на стадии диагностики. К процессу могут быть подключены и два, и пять, и десять специалистов в зависимости от того, насколько эта проблема мультидисциплинарна.

Поясню на примере из моей практики. Ко мне в клинику обратилась женщина, которая страдала от постоянных болей в животе.

Она была настолько худой, что казалась почти прозрачной. Более 20 лет ее лечили от каких-то вирусов и бактерий, но это совершенно не помогало.

Мы собрали консилиум из терапевта, гастроэнтеролога, иммунолога; сделали гастроскопию, биопсию, расширенные анализы крови, и в итоге выяснили, что у пациентки целиакия — вполне распространенный диагноз, непереносимость определенного компонента пищи. Назначили ей простую диету, она поправилась на 25 кг, дошла до нормального веса и живет счастливо.

Или вот недавно в нашу клинику обратилась женщина с подозрением на рак легкого. После первичных исследований возникла дилемма: данную патологию можно было лечить несколькими способами — хирургией, радиотерапией, химиотерапией, либо совмещением этих методов. Это был пограничный случай, когда можно было идти любым из путей, но требовалось принять верное решение. Проблема состояла в том, что каждый из этих специалистов настаивал на своем виде лечения. Понадобилось созвать консилиум, состоящий из этих трех специалистов и меня, и по его итогам назначить дополнительные исследования, чтобы в конце концов мы смогли принять оптимальное решение по тактике лечения.

levi3К сожалению, во многих сложных случаях оптимальные решения не принимаются. Это случается из-за того, что у пациента нет врача, который всецело ведет его историю болезни: дело передается от одного специалиста другому, каждый отвечает только за свой сектор, а картины целиком никто не видит.

Давайте рассмотрим пример пациента, обратившегося к нам с подозрением на рак пищевода. Несколько лет назад он уже проходил лечение в другой клинике в связи с раком мочевого пузыря. На первичном этапе диагностики потребовалось участие следующих специалистов: гастроэнтеролога (взятие биопсии), пульмонолога (проведение бронхоскопии), онколога-радиотерапевта (облучение) и онколога-химиотерапевта (химиотерапия проводилась параллельно с облучением). Затем наступил этап хирургического вмешательства (торакальный хирург). Но в процессе диагностики выяснилось, что у пациента аневризма брюшной аорты, при которой оперировать пищевод невозможно. Поэтому перед операцией на пищевод ему была проведена процедура стентирования брюшной аорты. После этого была проведена успешная операция, год пациент был в ремиссии, но тут вернулся рак мочевого пузыря (сказалось неоптимальное лечение на родине пациента). Диагностика данной патологии была технически не менее сложна, и к ней мне также пришлось привлечь команду специалистов. Сейчас пациент получает новейшее иммунологическое лечение, и мы настроены оптимистично насчет его прогнозов.

Революция в онкологии

Одно из основных направлений работы моей клиники — онкология, подразумевающая сложную диагностику и лечение. Последние несколько лет мы становимся свидетелями поистине революционных изменений в медицине. К сожалению, подобные разработки дошли пока не до всех стран — они широко применяются лишь в США и Израиле.

Попробую рассказать в общих чертах о прорыве в лечении ряда тяжелейших онкологических (и не только) заболеваний, еще совсем недавно считавшихся неизлечимыми. Прежде всего, речь идет о новейших биологических и иммунологических лекарствах, уже доказавших высокую эффективность при лечении рака легких, метастатической меланомы, рака почки, мочевого пузыря, груди, гепатита Ц и других заболеваний. Эти же препараты помогают в случае более поздних стадий болезни, при уже наступившем метастазировании опухоли.

Как известно, обычная химиотерапия оказывает системное влияние на весь организм человека, уничтожая как раковые, так и здоровые клетки. Самый наглядный тому пример — выпадение волос при химиотерапии.

Биологические препараты

Действуют точечно, уничтожая только генетически измененные раком клетки организма и не затрагивая здоровые. Например, препарат Зельбораф (Zelboraf)) блокирует серин-треонин киназу, которая кодируется геном BRAF, ответственным за развитие меланомы. Проводится генетическое исследование пациента, и если подтверждается мутация BRAF, Зельбораф является спасением для таких больных.

У меня есть пациент 56 лет, который был прооперирован в связи с меланомой кожи спины 10 назад. А год назад у него обнаружились метастазы в легких, позвоночнике и головном мозге. После подтверждения наличия мутации BRAF пациент начал получать Зельбораф, и в течение месяца все метастазы исчезли.

Иммунологические лекарства

Эти препараты действуют по-иному. Они обучают иммунную систему человека и мобилизуют ее на борьбу с раковыми клетками.

Раковая опухоль — это вышедшая из-под контроля группа клеток со сбоем в ДНК, которой удается замаскироваться и стать невидимой для иммунной системы, которая в обычном режиме умеет справляться с одиночными раковыми клетками, постоянно возникающими в человеческом организме.

Иммунологические препараты снимают маскировку с раковых образований, командуя «Фас!» иммунной системе, начинающей уничтожать опухоль во всем организме, включая удаленные метастазы, при этом не причиняя вреда здоровым клеткам. Это если объяснять принцип действия этих лекарств вкратце. Если, к примеру, генетическое исследование на BRAF у пациента с метастатической меланомой не показывает наличие мутации, ему дают иммунологический препарат Опдиво (Opdivo). И такие пациенты у меня тоже есть.

levi4Говоря о лечении новейшими биологическими и иммунологическими препаратами, можно привести и другие примеры. Излечиваемость от гепатита C, который не менее опасен, чем онкологические заболевания, при применении новейших препаратов Харвони (Harvoni), Совальди (Sovaldi), Виеракс (Vierax), Эксвиера (Exviera) достигает 90-98% даже у тех пациентов, которые уже безуспешно лечились Интерфероном и Рибовирином и находятся на продвинутых стадиях поражения печени (даже при цирозе). Такие препараты, как Опдиво (Opdivo), Кейтруда (Keytruda), Эрбитукс (Erbitux) и другие, вводят в ремиссию пациентов с метастатическим раком почки, мочевого пузыря, легких, груди.

Уже само по себе появление этих лекарств — огромный прорыв, и в Израиле их применение уже является стандартом.

Но это еще не все. В последнее время при необходимости мы начали проводить персональные генетические (молекулярные) исследования на основе анализа крови или ткани опухоли, полученной в результате операции или биопсии. Эти исследования позволяют выявить конкретные мутации (изменения в структуре опухоли на клеточном уровне), подобрать эффективное лечение определенным биологическим препаратом и выяснить, каково влияние разных видов химиотерапии /биологических /иммунных препаратов на конкретный вид опухоли данного пациента. Срок выполнения исследований — от 1 до 3 недель.

Так в чем же здесь прорыв?

Дело в том, что данные исследования персонифицированы: они помогают точно определить, какой путь лечения выбрать для конкретного вида рака конкретного пациента, и, соответственно, позволяют заранее выбрать препарат, который будет максимально действенен для данного больного.

Это и называется “персональной медициной”.

Заключение

levi2И все же хочу отметить, что никакие новейшие лекарства не помогут без грамотной и своевременной диагностики. Качественная диагностика — фундамент всего процесса лечения. А грамотный врач-сase manager — это проводник в сложный мир диагностики и лечения, научных исследований и медицинской рутины. Благодаря наличию высококвалифицированных специалистов и применению передовых технологий, которыми силен Израиль, нашей клинике удается решать многие сложные задачи, которые оказались не под силу другим.

Наш центр помогает неизраильтянам, и то обстоятельство, что мы говорим и по-русски, делает процесс общения еще удобнее.

Если у вас возникли вопросы, пишите на email: info@levisrael.org , я отвечу на все вопросы.

Адрес: www.levisrael.org

Телефон: +972 (3) 550-82-22