ПМС и другие проявления цикла: где заканчивается норма и начинается патология

Почему возникает предменструальный синдром

Гормоны в организме женщины меняются циклически. В первой половине цикла постепенно повышается уровень эстрогенов. Затем происходит овуляция, и во второй половине цикла начинает расти уровень прогестерона. Если считать, что вторая фаза цикла длится около 14 дней, то примерно к ее середине — к 21-му дню — уровень прогестерона достигает своего пика. После этого он начинает снижаться.

Где-то за неделю до менструации и появляются предменструальные симптомы: перепады настроения, ощущение задержки жидкости, повышенный аппетит, усталость, ощущение, что сил становится меньше, чем обычно.

Возникает вопрос: если перед менструацией падают эстроген и прогестерон, то почему не остается больше энергии за счет тестостерона, который ассоциируется с активностью и «достигаторским» настроем?

Дело в том, что у женщин тестостерон тоже присутствует, но его значительно меньше, чем у мужчин. Он вырабатывается частично яичниками, частично — надпочечниками. И та часть тестостерона, которая производится яичниками, тоже снижается перед менструацией — фактически в этот период уменьшается уровень всех половых гормонов.

Как сильно может колебаться цикл у здоровой женщины

У некоторых женщин цикл всю жизнь немного нерегулярный, и они об этом знают. У других он очень точный — и вдруг менструация приходит на два-три дня раньше или позже обычного.

Если такое произошло один раз, чаще всего причина вполне бытовая: стресс, переезд, путешествие, смена режима, отпуск. Даже обычная простуда может сдвинуть цикл: наши гормоны очень чувствительны к изменениям в организме и окружающей среде.

Обратиться к врачу стоит, если сбои повторяются регулярно — это значит, что гормональный фон работает не совсем стабильно. Кроме того, в течение года могут возникать так называемые ановуляторные циклы — когда овуляция не происходит. В таких случаях цикл становится длиннее.

Когда симптомы — не норма, а сигнал обратиться к врачу

Обычно женщина понимает, как проходит ее цикл, как меняется самочувствие и настроение в течение месяца. Именно это знание своей нормы — одно из самых важных. Например, стоит обращать внимание на характер менструации: стала ли она более обильной, более болезненной, появились ли кровянистые выделения между менструациями. 

Не нужно игнорировать боль между менструациями или во время полового акта. То же касается предменструального синдрома такой силы, что женщина буквально не может выйти из дома. Сильная боль, выраженная тошнота, иногда даже рвота, очень плохое общее самочувствие — всё это не нормально.

Есть симптомы, которые всегда считаются поводом обратиться к врачу. К ним относятся кровянистые выделения между менструациями или после полового акта, необычные выделения с изменившимся цветом или запахом, зуд или раздражение в области влагалища или вульвы. Любые новообразования, уплотнения или изменения, которых раньше не было, тоже требуют внимания.

Если апатия, изменения аппетита или перепады настроения присутствуют постоянно, независимо от фазы цикла — и во время овуляции, и перед менструацией, и после нее, — это может быть связано с перименопаузой. С возрастом могут проявляться и другие состояния: например, проблемы со щитовидной железой или анемия — она встречается довольно часто и может вызывать сильную усталость, выпадение волос, изменения кожи и другие симптомы. Иногда именно из-за анемии женщины в итоге приходят к гинекологу — причиной потери железа часто становятся обильные менструации.

Сигналом могут быть и более общие изменения: выраженная усталость, недомогание, постоянное вздутие живота, изменение работы кишечника. Они не всегда связаны именно с гинекологией, но их тоже стоит обсудить с врачом.

​​Что такое эндометриоз и как он возникает

Эндометриоз — сложная тема. Почему он возникает, до конца не известно. Самая распространенная теория — так называемая ретроградная менструация: клетки эндометрия, которые выстилают матку, попадают через маточные трубы в брюшную полость и там «оседают». Они практически никогда не переходят в рак, — но при этом могут значительно ухудшать качество жизни.

Проблема в том, что эти клетки продолжают жить так же, как и внутри матки: они реагируют на гормональные изменения цикла и каждый месяц проходят тот же цикл активности. Это может вызывать воспаление и сильную боль — внутренняя поверхность брюшной полости богата нервными окончаниями. Если клетки эндометрия закрепляются на яичниках, со временем может образоваться эндометриоидная киста.

Иногда эндометриоз связывают с перенесенными хирургическими вмешательствами, в том числе кесаревым сечением: во время операции клетки эндометрия могут попасть в другие ткани. Это происходит нечасто, но такие случаи описаны.

По каким симптомам распознать эндометриоз

Главный симптом — болезненные менструации. Причем они не обязательно должны быть обильными: основная проблема именно в боли. 

При более выраженных формах могут появляться кисты или формироваться спаечный процесс в брюшной полости. Клетки эндометрия содержат кровь и могут вызывать воспалительные изменения, из-за которых ткани как бы «склеиваются» между собой. В результате у некоторых женщин всё начинается с болезненных менструаций, а затем появляются постоянные боли внизу живота.

Клетки могут располагаться практически где угодно в брюшной полости — на кишечнике, на его внешней стенке, на связках, которые поддерживают матку и яичники. Поэтому и симптомы могут быть очень разными: у кого-то боль локализованная, у кого-то более разлитая, в области всего малого таза. Интенсивность тоже варьируется — от минимального дискомфорта до очень сильных, изматывающих болей.

В тяжелых случаях эндометриоз может поражать даже стенки кишечника, прорастая в них. Тогда появляются болезненные ощущения во время дефекации, иногда сопровождающиеся кровянистыми выделениями, особенно в период менструации.

Как диагностируют эндометриоз

Первое, с чего начинается диагностика, — это подробный разговор с пациенткой. История болезни имеет огромное значение. Мы выясняем, циклическая ли боль, усиливается ли она в определенные дни цикла, связана ли она с походом в туалет, с физической нагрузкой, с половым актом. Некоторые женщины, например, жалуются на сильную боль во время полового контакта — это тоже может быть одним из признаков эндометриоза, если очаги расположены глубоко в области малого таза.

После сбора анамнеза проводится осмотр и ультразвуковое исследование малого таза. Современные аппараты с высокой разрешающей способностью иногда позволяют увидеть даже небольшие очаги эндометриоза — всего несколько миллиметров.

Следующим этапом может стать МРТ малого таза — это исследование иногда помогает увидеть то, что не видно на УЗИ. Однако и МРТ не всегда дает однозначный ответ: существует так называемый минимальный эндометриоз — когда очаги очень маленькие, но при этом вызывают сильное раздражение брюшины. Он может быть гораздо болезненнее, чем более крупные и заметные очаги, но его очень сложно обнаружить на исследованиях.

Как лечится эндометриоз сегодня

Если серьезных изменений на обследовании не видно, но по симптомам мы подозреваем эндометриоз, можно начать консервативное лечение и посмотреть на результат. Чаще всего используются гормональные препараты, разработанные специально для лечения эндометриоза. Если на фоне лечения симптомы уменьшаются, это косвенно подтверждает диагноз.

Второй вариант — хирургическая диагностика. Это лапароскопия: небольшая операция, во время которой в брюшную полость вводится камера, и врач может непосредственно увидеть, есть ли очаги эндометриоза. Если они обнаруживаются, их часто можно сразу удалить.

Выбор между этими подходами всегда индивидуален. Некоторые пациентки предпочитают сначала попробовать лечение без операции. Другие, наоборот, хотят получить точный ответ и готовы к лапароскопии.

К сожалению, эндометриоз — это заболевание, которое может возвращаться. У некоторых женщин со временем возникают новые очаги, и иногда им приходится проходить через несколько операций. Поэтому подход к лечению всегда очень индивидуальный, и решение принимается совместно с пациенткой, исходя из ее симптомов, планов и качества жизни.

Чек-лист обследований, которые нужно проходить регулярно

Если цикл регулярный и никаких жалоб нет, нет необходимости каждый год сдавать анализы на гормоны — сам регулярный цикл уже говорит о том, что гормональная система работает нормально и происходит овуляция. А вот осмотры даже при хорошем самочувствии нужно проходить регулярно и сдавать следующие анализы.

• Гинекологический осмотр и мазок на микрофлору — раз в год. Состояние микрофлоры может меняться со временем, поэтому его полезно контролировать.
• Цитологическое исследование шейки матки. В Великобритании в рамках государственной программы скрининга его делают раз в несколько лет, тогда как в некоторых странах Европы и США его проводят чаще.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза — раз в один-два года, если нет жалоб.

Также нужно проводить самостоятельный осмотр груди и обращать внимание на изменения во всем теле. Иногда сигналом может стать даже изменение посадки одежды или неожиданное изменение веса — это тоже повод задуматься и при необходимости пройти обследование.

После 35–40 лет обычно советуют чуть внимательнее относиться к профилактике и регулярным осмотрам: с возрастом постепенно меняется гормональный фон и могут появляться новые состояния.

Как смягчить симптомы ПМС

Отдых и сон. Организм в этот период действительно может требовать больше восстановления. Если есть выраженная тревожность или раздражительность, иногда помогает сократить потребление кофеина и алкоголя.

Биодобавки. Например, масло примулы вечерней (evening primrose oil) — его рекомендуют для уменьшения таких симптомов, как нагрубание груди и общее гормональное напряжение. Препарат довольно хорошо известен и используется в разных областях медицины.

Физическая активность. Главное — найти тот формат, который приносит удовольствие. В разные фазы цикла уровень энергии может меняться: более интенсивные тренировки часто легче даются в середине цикла, а в предменструальные дни многим комфортнее более мягкая активность: йога, бассейн, пилатес.

Иногда можно услышать советы о «правильных» продуктах, которые якобы помогают легче пережить ПМС. Но на сегодня нет надежных исследований, которые подтверждали бы, что конкретный продукт гарантированно улучшает состояние.

Хорошая новость в том, что в большинстве случаев мы, как гинекологи, можем помочь значительно облегчить эти дни и улучшить качество жизни женщины. Менструация не должна превращаться в период, когда приходится полностью выпадать из обычной жизни. В некоторых случаях используются натуральные средства, иногда назначается натуральный прогестерон во второй фазе цикла. Возможны и другие подходы — всё зависит от того, насколько выражен гормональный дисбаланс и как сильно симптомы влияют на жизнь женщины.

Об авторе: Юлия Гуртовая — ведущий частный врач-гинеколог в Лондоне. Специализируется на широком спектре состояний, включая аномальные или обильные кровотечения, патологические результаты мазков, заболевания вульвы и влагалища, тазовую боль, болезненный половой акт, миомы, ПМС и симптомы менопаузы.

Юлия консультирует по вопросам контрацепции, нарушений менструального цикла, гормонального дисбаланса и СПКЯ, а также выполняет кольпоскопию и гистероскопию для диагностики и лечения. Практика включает как консервативное, так и хирургическое лечение, а также лапароскопические (малоинвазивные) операции, включая диагностические.