Контрацепция без мифов: как выбрать метод и чего не стоит бояться

Какие методы контрацепции существуют

• Длительные методы — они дают защиту на несколько лет. В первую очередь это внутриматочные спирали (гормональные и негормональные) и контрацептивные импланты.
• Таблетки — комбинированные, которые содержат эстроген и прогестерон, и препараты только с прогестероном.
• Трансдермальные пластыри, вагинальные кольца, инъекции
• Барьерные методы — мужские и женские презервативы, диафрагмы.
• Перманентные методы контрацепции: женская стерилизация и вазэктомия у мужчин.
• Отдельно стоит говорить о неотложной контрацепции — то есть о методах, которые используются после незащищенного секса.

Как работают спирали

Спираль устанавливается во время несложной процедуры: с помощью специальной тонкой трубочки она вводится в полость матки, после чего трубочка удаляется, спираль раскрывается внутри матки, а в шейке матки остается небольшой «хвостик». За него потом специалист может потянуть и удалить спираль, когда придет время. Ни пациентка, ни ее партнер обычно ее не чувствуют.

Негормональная спираль — как правило, медная. Она может действовать от пяти до 8–10 лет, в зависимости от конкретного типа и количества медного элемента. Так как в ней нет прогестерона, она не уменьшает менструации — наоборот, у некоторых пациенток они могут стать более обильными.

Гормональная спираль содержит небольшое количество прогестерона. В зависимости от дозы гормона она может действовать от трех до 6-7, а иногда и восьми лет. Главное, что делает прогестерон в спирали, — влияет на эндометрий, внутреннюю оболочку матки. Он становится более тонким, и менструации обычно становятся менее обильными: просто остается меньше ткани, которая должна отторгаться каждый месяц.

Классическая гормональная спираль — Mirena coil. Изначально она создавалась не только как метод контрацепции, но и как способ помочь женщинам с обильными кровотечениями, утолщенным эндометрием и некоторыми предраковыми состояниями эндометрия.
Иногда в первые месяцы после установки гормональной спирали женщины замечают задержку жидкости, нагрубание молочных желез, нерегулярные кровянистые выделения. Обычно это проходит в течение первых трех-четырех месяцев, когда организм адаптируется. В целом воздействие даже гормональной спирали на общий гормональный фон минимальное.

Лучше, конечно, не забывать и менять или удалять спираль в рекомендованный срок. Если спираль стоит слишком долго, могут начаться внутриматочные спаечные процессы, иногда она может врасти в стенку матки.

Что такое гормональный имплант

Гормональный имплант устанавливается под кожу на внутренней поверхности плеча. Это очень тонкая трубочка длиной примерно пять сантиметров. Ее вводят под местной анестезией, и действует она около трех лет.

Имплант тоже выделяет прогестерон. Из частых побочных эффектов — тошнота и нерегулярные кровянистые выделения, особенно в первые месяцы. Еще не всем пациенткам психологически комфортно, что в руке находится инородный предмет: он маленький и тонкий, но его можно прощупать.

Как работают противозачаточные таблетки

Комбинированные таблетки содержат два гормона — эстроген и прогестерон. Они выключают яичниковую функцию и как бы создают цикл за пациентку. На фоне приема таких таблеток возникает не естественная менструация в обычном смысле, а кровотечение, вызванное схемой приема препарата.

Таблетки только с прогестероном работают иначе. Они сгущают слизь в цервикальном канале, создавая барьер: сперматозоидам становится сложнее пройти через шейку матки.

В первые два-три месяца и на комбинированных препаратах, и на препаратах только с прогестероном могут быть нерегулярные кровянистые выделения — это период адаптации организма к новому гормональному режиму.

Также у контрацептивных препаратов могут быть взаимодействия с другими лекарствами. Поэтому если пациентке назначают новый препарат — например, антибиотик, — нужно обязательно читать инструкцию к контрацептиву и уточнять у врача, не нужна ли на это время дополнительная защита. То же самое касается ситуаций, когда у женщины было отравление, рвота или диарея: эффективность препарата может снизиться, и на это время могут понадобиться презервативы или другой дополнительный метод защиты.

Если пациентка пропустила одну, две или три таблетки, тоже могут появиться нерегулярные кровянистые выделения. Это не обязательно менструация. Иногда это breakthrough bleeding — кровянистые выделения на фоне пропуска таблетки, взаимодействия с другим препаратом или нарушения схемы приема.

Влияют ли противозачаточные таблетки на фертильность после отмены

Если после отмены таблеток у женщины не сразу возвращается менструация или появляются проблемы с циклом, это не значит, что таблетки «испортили» фертильность. Чаще это значит, что проблема существовала раньше, но была замаскирована приемом препаратов. Таблетки создавали регулярный цикл, и на их фоне женщина чувствовала себя хорошо. После отмены проявилось то, что уже было: например, эндометриоз, болезненные или обильные менструации, иногда — проблемы со щитовидной железой.

Обычно после отмены менструации возвращаются в течение месяца-двух, и женщина может довольно быстро забеременеть.

Что происходит с овариальным резервом на фоне таблеток

Овариальный резерв — это запас яйцеклеток в яичниках. Женщина рождается с определенным количеством яйцеклеток, и с возрастом этот запас постепенно уменьшается.
Во время приема комбинированных таблеток яичниковая функция выключается, и овариальный резерв не расходуется из-за овуляций так, как это происходит в естественном цикле. Но важно понимать другое: яичники все равно продолжают стареть естественным образом, потому что стареет организм — так что меняется и способность к зачатию.

Как работают другие методы: пластыри, кольца и инъекции

Трансдермальные пластыри работают примерно как комбинированные таблетки: они содержат два гормона и тоже выключают яичниковую функцию. Их нужно менять раз в неделю.

Вагинальное кольцо пациентка устанавливает сама и меняет раз в месяц. Оно тоже содержит эстроген и прогестерон и действует по тому же принципу, что комбинированные препараты. Главное отличие — не нужно каждый день помнить о таблетке.

Есть еще инъекции, которые делаются раз в три месяца, это долго действующий прогестерон. Поскольку доза выше, чем у КОК, он не только сгущает цервикальную слизь, но и выключает яичниковую активность. После таких инъекций менструация может возвращаться не сразу: у некоторых пациенток это занимает до шести месяцев или даже дольше.

Когда контрацептивы назначают не только для защиты от беременности

При поликистозных яичниках, нерегулярных менструациях, проблемах с кожей и волосами контрацептивные препараты могут отрегулировать цикл и уменьшить часть симптомов. Это не всегда лечение причины, но лечение проявлений.

Иногда мы видим пациенток с очень обильными менструациями, которые вызывают анемию и связанные с ней симптомы. Если обследование не показывает другой очевидной причины, мы можем предложить на время уменьшить или выключить менструации с помощью гормональных препаратов, чтобы женщина почувствовала себя лучше.

Риски тромбоза: кому не подходят комбинированные препараты

Комбинированные оральные контрацептивы (прогестерон + эстроген) действительно могут увеличивать риск тромбоза. Но если сравнивать риски в перспективе, сама беременность дает гораздо более высокий риск тромбоза, чем прием контрацептивных препаратов.
Мы всегда смотрим на индивидуальные факторы риска. Если у пациентки уже были тромбозы, инсульты, тяжелые мигрени, если есть близкие родственники с тромбозами или известные нарушения свертываемости крови, комбинированные препараты мы не назначаем. В таких случаях можно подобрать другие варианты: препараты только с прогестероном, спираль или другие методы контрацепции.

То же самое касается курения: курение само по себе является фактором риска тромбоза, поэтому курящим женщинам комбинированные препараты подходят не всегда.

Какие методы считаются самыми эффективными

Наиболее эффективные методы — это внутриматочные спирали, импланты, а также постоянная контрацепция: стерилизация и вазэктомия. Хотя в современной медицине существуют попытки восстановления после таких процедур, нужно исходить из того, что это решение на всю жизнь.

К методам средней эффективности можно отнести таблетки, инъекции, пластыри и вагинальные кольца. Менее эффективными считаются презервативы и диафрагмы.

Самые ненадежные — натуральные методы, когда женщина рассчитывает фертильные дни по циклу.

При этом важно помнить: ни один метод контрацепции, кроме презерватива, не защищает от инфекций, передающихся половым путем. Поэтому даже если женщина использует спираль, таблетки или имплант, вопрос защиты от инфекций остается отдельным.

Что важно знать об экстренной контрацепции

Экстренная, или неотложная, контрацепция используется после незащищенного секса. Здесь есть несколько вариантов.

Первый — таблетка «следующего утра». Чем раньше ее принять, тем выше эффективность, особенно в первые 24 часа. Она лицензирована для применения в течение трех дней после незащищенного секса, хотя в некоторых источниках можно встретить информацию о более длительном сроке. Но чем позже она принята, тем меньше шансов на «успех».

Есть и другой вариант таблетки, которая может отложить овуляцию. Если незащищенный секс произошел до овуляции, такой препарат может сдвинуть ее примерно на четыре-пять дней. Его можно использовать в течение пяти дней после незащищенного секса.

Еще один метод экстренной контрацепции — установка медной спирали в течение пяти дней после незащищенного секса. Это очень эффективный вариант. После следующей менструации спираль можно удалить, если женщина не хочет оставлять ее как постоянный метод контрацепции. А можно оставить и продолжать использовать дальше.

У таблеток экстренной контрацепции могут быть побочные эффекты: нагрубание груди, тошнота, изменения следующей менструации — она может прийти раньше или позже, стать более обильной. Также возможны нерегулярные кровянистые выделения.

Важно: экстренная таблетка не защищает до конца цикла. Если в том же цикле снова был незащищенный секс, нужно снова думать о контрацепции. И, конечно, эти таблетки не защищают от инфекций, передающихся половым путем.

Я бы не сказала, что экстренная контрацепция так вредна, как иногда говорят. Но это действительно высокая доза гормонов, которая может повлиять на цикл. Если женщина использует такую таблетку один раз — это одна ситуация. Если она принимает экстренную контрацепцию больше одного-двух раз в месяц и так происходит каждый месяц, это уже сигнал, что нужно серьезно подумать о более надежном постоянном методе.

Такое регулярное использование может временно нарушать цикл и гормональный фон. Это не постоянная ситуация, но на два-три месяца изменения возможны.

Почему даже экстренная контрацепция лучше, чем прерывание беременности

Если женщина часто делает прерывания беременности только потому, что не хочет использовать контрацепцию, это, безусловно, влияет на организм. Беременность каждый раз вызывает сильное изменение гормонального фона — это стресс для организма.

Медикаментозный аборт тоже не всегда проходит идеально: он не в 100% случаев оказывается завершенным, иногда после него всё равно приходится делать хирургическое вмешательство, могут быть кровотечения и другие осложнения. Сейчас потеря фертильности после аборта — редкая ситуация, но осложнений у прерывания беременности в любом случае потенциально больше, чем у правильно подобранной контрацепции.

Поэтому с медицинской точки зрения контрацепция всегда лучше, чем идти в незапланированную беременность и потом решать, что делать дальше.

Что делать, если появились побочные эффекты

Иногда пациентки говорят: «С тех пор как я начала принимать контрацептивные препараты, у меня изменилось либидо» или «У меня появились перепады настроения». Здесь важно понимать: это не значит, что женщине вообще не подходят гормональные контрацептивы вообще. Комбинированных препаратов очень много, в них обычно один и тот же эстроген, но разные типы прогестерона. Именно тип прогестерона может по-разному влиять на пациенток.

Так что даже если препарат не подошел — это не конец истории. Его можно менять и подбирать тот вариант, который лучше подходит вам.

Об авторе: Юлия Гуртовая — ведущий частный врач-гинеколог в Лондоне. Специализируется на широком спектре состояний, включая аномальные или обильные кровотечения, патологические результаты мазков, заболевания вульвы и влагалища, тазовую боль, болезненный половой акт, миомы, ПМС и симптомы менопаузы.

Юлия консультирует по вопросам контрацепции, нарушений менструального цикла, гормонального дисбаланса и СПКЯ, а также выполняет кольпоскопию и гистероскопию для диагностики и лечения. Практика включает как консервативное, так и хирургическое лечение, а также лапароскопические (малоинвазивные) операции, включая диагностические.

Это партнерский материал.